Inschrijven/uitschrijven
Inschrijving
Wij bieden zorg aan mensen uit Dokkum. I.v.m. het groeiende patiëntenaantal is er momenteel een patiëntenstop voor mensen die niet in Dokkum wonen.Mocht u verhuisd zijn en buiten Dokkum wonen dan stellen wij het op prijs dat u een huisarts in uw nieuwe omgeving zoekt. Zo ontstaat er weer plaats voor nieuwe patiënten uit Dokkum.
Inschrijven nieuwe patiënt
Vul onderstaand inschrijfformulier in en neem deze samen met een geldig legitimatiebewijs mee naar onze praktijk. Onze assistente bij de receptie zal u verder helpen met het inschrijven in onze praktijk.Let op: ieder gezinslid heeft een eigen inschrijfformulier nodig:
- Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders of voogd tekenen
- Voor kinderen van 12-16 jaar dienen beide ouders of voogd én het kind zelf een handtekening te zetten.
- Jongeren vanaf 16 jaar mogen zelf een eigen formulier invullen en ondertekenen
- Bij gescheiden ouders vragen we de ouder(s) met het ouderlijk gezag te ondertekenen. Indien beide ouders het gezag hebben, dienen beide ouders de inschrijving te ondertekenen.
- Bij de geboorte van een kind: het helpt ons wanneer u ook voor uw pasgeborenen alle inschrijfgegevens aanlevert.
Inschrijfformulier van 12 tot 16 jaar.
Inschrijfformulier vanaf 16 jaar.
Identificatie
Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, ID-kaart of rijbewijs). Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in onze administratie. Wanneer u het formulier bij ons inlevert, vragen wij om uw identificatiebewijs.Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen, heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.
In het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) mogen wij geen gegevens via een automatisch formulier via de website vragen.
De regels t.a.v. identificeren kunt u hier vinden.
Inschrijving doorgeven
Wij verzoeken u uw inschrijving in onze praktijk kenbaar te maken bij uw vorige huisarts, apotheek en behandelend specialist(en).
Uitschrijven
Mocht u besluiten om naar een andere huisarts te gaan, dan kunt u zich laten uitschrijven. Het advies is om eerst een andere huisarts te zoeken en daarna contact met ons op te nemen. U kunt onderstaand uitschrijfformulier invullen en inleveren bij onze balie.Uitschrijfformulier tot 12 jaar.
Uitschrijfformulier van 12 tot 16 jaar.
Uitschrijfformulier vanaf 16 jaar.
